時間：2016/2/22
地點：立法院群賢樓101會議室
討論內容：
1.DRGs支付制度實施之現況與利弊
2.全面實施DRGs支付制度後可能之衝擊
3.全面實施DRGs支付制度之應印與相關配套
地點：立法院群賢樓101會議室
討論內容：
1.DRGs支付制度實施之現況與利弊
2.全面實施DRGs支付制度後可能之衝擊
3.全面實施DRGs支付制度之應印與相關配套
與會單位發言內容摘要：(按發言順序)
健保署蔡淑鈴副署長簡要報告
為什麼要實施DRG制度呢？過去的實證經驗，醫療資源用的多不見得治療效果比較好，而為了追求醫療效率及改善服務品質，也希望讓醫院之間的服務品質可以相互比較，所以引進TwDRG住院支付制度。而過去的經驗告訴我們，TwDRG制度代表著住院的論量計酬，實施社會保險的先進國家多用於論量計酬。過去的實證經驗，醫療資源用的多不見得治療效果比較好，為了追求醫療效率及改善服務品質，也希望讓醫院之間的服務品質可以相互比較，所以引進TwDRG的住院支付制度。DRG事實上可以增加效率而且在各醫院科與科之間增進評值的可比較性，所以在99年希望5年後可以完全導入所有TwDRG，但5年後僅導入第二階段。
論量計酬與TwDRG實行後醫療行為的不同於，論量計酬是尊重專業用多少領多少的概念，而TwDRG則在住院前，所有的費用經過精密的計算將減少不必要的浪費，能審慎的使用醫療資源。對於家庭來說能減少不必要的住院天數，減緩家庭照顧的負擔；對於社會來說能延續健保經營，也能減少不必要的醫療負擔。在過去的經驗當中，DRG制度觀察到3日內在急診率減少7%，14日內再入院率減少了6.8%，住院天數下降3.5% 轉院率也下降12.3%，相較於論量計酬有顯著的效率提升及提高品質。希望我們能持續的溝通希望取得大家共識，讓TwDRG能逐步地取代論量計酬的制度。
台灣大學健康政策與管理研究所鄭守夏所長
有兩個建議：
陽明衛生福利研究所 吳肖琪教授
TwDRG從1980年代台灣就開始規劃，運用台灣人的智慧將國外的400多種TwDRG，又細分為800-1000種。並且還能再回歸後國際碼後再做比較。而國際上做總額支付的是否有在做TwDRG？目前多數歐洲國家總額之下都會做DRGs。
總額對醫界會有什麼影響？不應該在醫院住院就不應該住院，我們需要的健保永續。OECD經濟合作暨發展組織表示，韓國跟日本已經成為社會性住院的國家，我不希望台灣被列為社會性住院的國家。
國內的 DRGs1000多種比國外分得更細緻，是台灣人的智慧去反應出來的。在網路上也看到有人說TwDRG的支付費用範圍從5-35萬，其實如果是範圍從5-35萬，我可以跟大家一起去健保署算帳，看是不是需要在審視，但那是不可能的事情。通常TwDRG把類似差異不大的疾病分成同一類TwDRG。
TwDRG是台灣非走不可的路。我在10幾年前就發現開刀跟結果是有關的，我們要開刀就是要找服務量大名聲好的醫師。舉例而言服務量大的骨科醫師，處理髖關節骨折的病人三天就能出院，他的手術感染率低也治療好才能快速讓患者出院。若是不太會開刀醫師，可能因為感染要住院10天。但論量計酬的方式來看，病人住10天就給10天的錢，住3天就只給3天的錢。實施TwDRG的話平均給7天錢的話，若手術好的醫師能幫助醫院多賺4天的錢。所以我希望TwDRG快點實行，才能保證作難症的點值能夠確保的。至於說急性後期照護，不應該在住院的部分應該快點讓患者回歸到社區去。實行TwDRG對於醫院來說點值會變得漂亮，能夠保障點值，點值漂亮也能讓醫師能夠有保障，地區醫院也因為TwDRG有出入院的控管，下游的醫療院所也能有垂直整合的空間。
醫師勞動條件改革小組執行委員/黃致翰醫師
對於TwDRG有三點發言，前兩點呼應鄭教授和吳教授的觀點。
台大健康政策與管理研究所 鐘國彪教授 (音量問題聽不清楚)
智庫醫療小組招集人 陳時中醫師
今天討論TwDRG的支付制度：
第一個觀念，健保的支付制度上面概念去整合性的改革是應該的，增加效率變得更好。任何支付的概念不會影響醫界的權益，因為已經做了總額的制度所以是分配的問題。而對於TwDRG的方向是贊同的，但是配套和影響可能需要稍微注意：
台灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟 林秉鴻理事
醫勞盟對TwDRG的實施，應該先把下列幾點改善，DRG不宜貿然上路。歸納目前台灣無法全面實施DRG的幾個原因：
政大財政學系 朱澤民副教授
我們大家都知道一個政策的目標是在於效率跟公平，醫療政策也是一樣。公平的話在於每個病人或是需求者都能夠到適當的照顧和品質，效率就是不要浪費資源。TwDRG制度是追求兩個互相矛盾目標之間的平衡。這也是許多先進國家在1990 年代開始逐步實施DRG的一個原因，但因為在兩個目標中間取得平衡，所以沒有辦法完全的公平和效率。
大家都知道TwDRG制度會有所謂的「取輕」，亦即醫院只願意看輕症的病人，不願意看重症的患者。把重症的病人轉到別的院所，而且轉嫁費用到門診或者提早趕走病人。我同意鄭教授、鐘教授和吳教授的意見。TwDRG制度應該採行的，也許健保署和醫界取得適當的認知之下，把TwDRG制度不良的適當解決，就應該採行。最近健保已經全面實施ICD-10，我個人認為半年內應該可以將ICD-10和TwDRG充分的配合，採用動式的改進的措施讓TwDRG制度可以順利運轉。
台灣醫療改革基金會 沈珮涵研究員
醫改會對於TwDRG的支付制度承如前面專家學者先進所說的，其實TwDRG制度的方向是不可避免的，但既然說TwDRG制度實施的時程已經暫緩，就應該凝聚各界的共識，想想配套措施和監測機制。很多醫界先進說要先推動分級醫療才能實施TwDRG制度，而我們認為其實應該要先落實健保法第42條同病同酬的精神，更合理的同病同酬支付制度才有可能推動分級制度的治療。站在現階段的公民監督角度，醫改會認為未來TwDRG推動有兩個重點：強化公開的揭露 與鼓勵參與。所以我們建議，新國會或只是520將要上任的新政府應該監督衛福部，在這段期間我們接下來提出的配套措施做好。把這件事情好好討論清楚而不是停滯。
TwDRG已經實施兩個階段了，應該好好做個專案的報告這兩階段的實施，像是民眾等床的痛苦和民怨或者是說照護品質、效率，包括健保制度衍生的變化，或者是醫院財務的改變是改善或惡化，這些都可以分析。讓各界理清基礎的討論。各界或醫師都有在網路上提出臨床上的爭議和問題，其實某部分衛福部應該可以拿出具體的措施和說明，做一些澄清和回應。包括健保到底有沒有規定住院只能住幾天？或者是說三天骨折和五天骨折的患者應該做甚麼處理？衛福部應該可以在兩周內公布所有過去與醫界代表、全聯會、醫院代表、專業醫學會等等專家諮詢的會議紀錄，整理出他們有甚麼樣的修正建議。後續要如何處理？即便沒有採納的，最後考量是什麼？這樣的處理可以促進未來良性的對話。
民眾端的部分，無論是暫緩到幾月實施，都應該仿照國外建立完整住院計畫說明，告知患者第一天就會受到怎樣的治療，到怎樣的程度就可以出院。也希望建立更明確TwDRG的出院標準，這也是能保障病患的權益之外，也是對醫師也有保障。另外醫療流程和出院準備服務的強化也是非常重要的。
公醫時代 張凱評醫師
首先講TwDRG政策的初衷是希望讓醫院和醫師照顧患者的效率能夠增強。但目前TwDRG有些制度的問題，舉例跟大家報告。
民間監督健保聯盟 黃淑英召集人
事實上TwDRG第一階段開始的時候，我們就很關心其達到的效率及風險之間，我們要怎麼去承擔。支付制度是2代健保的核心價值，事實上所有制度都有缺點，目前使用的論量計酬一樣有優點。在論量架構的下作的論質論病例或是TwDRG的支付制度的推行，都是為了彌補論量計酬的可能產生缺點。也只能在這樣的底下才能論品質，也就是說TwDRG架構裡面，可在支付制度中改革同時也做到品質促進。
希望在制度底下，可以獎勵醫療體系以"實證醫學" "臨床路徑"建立後，醫院可以得到有效照護病人的方式，TwDRG之類的和未來論質計酬制度的改革，都是全民健保要走的路。
我們在實施TwDRG和美國1983年實施DRG方式有些不同，包括門診是否納入?在將來實施TwDRG是要在呼籲的。在過去99.98年時我們就有提出過問題，輕症重醫，重症不醫的費用移轉過早出院這樣的議題，當然健保署也有相關的監督策略，我們可以知道這些監督策略在第一階段和第二階段時候，整體的點值高於總額，TwDRG制度有許多壞處，但唯一的是不降低費用。實施TwDRG點值都是高的，一點都超過一塊。但是這個短暫的現象，是否在全面實施後仍舊出現？是因為只有挑幾個疾病試行，所以輕症重醫或是選擇不同的。TwDRG分類群組是比較有可能較高的點值，全面實施後這樣的情況反而較少。
過早出院是實證醫學導致或是醫療品質提升導致提早出院，但若轉到護理之家或是出院之後應該從門診和其他就醫行型態注意有沒有銜接社區醫療居家照護和亞急性照護，這些都是健保署要注意和建立配套措施的，而不是單純為了TwDRG而設立，因為不管如何過早出院的問題會出現在任何時候。
支付制度的改革是一定要做的，如果沒有更好的支付制度，例如論質計酬在現行架構很難推動，我們只能在論量制度下選擇TwDRG這是個好的選項。另外在醫療體系中的轉碼之間健保署應與醫界整合ICD-ten 在TwDRG第三、四階段的轉碼應該要嚴格測試其正確性。
中華民國醫師公會全國聯合會 蔡明忠秘書長
承接剛才ICD-10的問題。為了這個問題我們醫界試行兩個月其困難度之高，到現在為止要與診斷分類比作連結，對不起，我不敢下。甚麼時候可以做TwDRG？甚麼時候做TwDRG的預估？ICD-10的困難度非常高。TwDRG的第一階段和第二階段都做了，但是衛福部也有檢討但是有無跟醫界來做討論利弊和需要改革的地方？三、四階段困難度大，應該是與醫界檢討第一、二階段後研議三、四階段有哪些要實施，這樣才不會造成學習上的錯誤。
全聯會的角度，有許多TwDRG的細節有很多是醫院和各專科醫學會要去面對的。但我非常清楚記得蔡總統曾經講過醫療費用到7.5%要剩1千3百億，但是這個錢對台灣重不重要，台灣實施健保後，最基本的問題就是費用不足，
另外，台灣對民眾端沒有任何約束，是健保的可貴之處也是健保可能形成的浪費。健保法43.44條，最重要的是對民眾端要有約束。民眾過度自由的情況之下，整個情況不是醫界能夠控制的。另外，總額框架下的TwDRG包括醫師費用藥師費用包含在TwDRG總額內。這個方面健保署醫一定要跟醫界多作溝通。
台灣醫院協會
TwDRG 上路的大前提就是要準備妥當。如果3/1上路的話，不敢想像會有甚麼樣的問題。所以我們不贊成3/1號開始實行TwDRG。TwDRG就是準備得不夠充分，已經有幾位代表已經說明。若要上路，醫院也需要準備充足。也要需要告訴民眾和珍惜醫療資源是共同的責任。提出醫院因應給付制度的困難有以下三點:
中華民國急救加護醫學會 王宗倫理事長
顯然地聽剛剛許多先進發表意見，看得出來贊成TwDRG的是非醫師人員，而非贊成DRG的多多少少是醫師人員背景。
站在中華民國急救加護醫學會立場有幾點主張：
台灣醫學中心協會 潘延健秘書長
TwDRG制度有兩個質疑的論述：
台灣急診醫學會 顏鴻章理事長
DRG是公平與效率，但DRG也與病人安全也有很大的關聯，而DRG有很大的問題，我們內部討論過後認為，全面實行DRG的合理性有問題。因為DRG適應的是確診的，而急診面對的是多元的病人，主訴是胸痛的病人可能是心肌梗塞可能是其他疾病，那他的coding是要用胸痛還是心肌梗塞在沒有很清楚的情況之下，用一個給付的框架沒有辦法反應診斷的複雜度。另外如果是急重症例如肺栓塞或主動脈剝離，這些病人的安全，如果用DRG給付，大部分會落到C part，這是我們大多數在處理的病人，如果以現在的制度，要再打折，那對我們來說是最困難的。加上假設醫院跟你框住一個內容DRG的診斷碼只剩下一千塊，但是這個病人需要做的檢查不只，那麼就會延緩病人的診斷，我們需要強調這個，將會影響醫療糾紛。
另外急診要與住院合併申報時，也會造成第一線的急診人員與住院的人員資源被限制。我們也和健保署做過一次討論，但還會持續來溝通，再溝通未完善前，本學會還是持保留態度。
台大急診每個月有五百個病人從各醫院轉到台大急診，可是還有大約三百多個左右是直接到台大醫院急診而未經轉診，這些病人事實上是潛在的人球，在現在還沒實施DRG就這樣，實施DRG將更嚴重。
中華民國區域醫院協會 徐弘正理事
方才幾個言論讓我有點寒心，大家都把醫院變成妖魔化的主體，在台灣醫院的管理者幾乎都是醫師，從事醫療服務的人員，這些人難道是換了位置就換了腦袋嗎？
不管任何制度都是醫院的管理者與健保單位大家一起合作來幫助民眾的。我在美國念書時，曾經有個槍傷的民眾住院三天就出院，結果傷口爆裂出血又要馬上處理。現在從ICD9到ICD10，資料要寫得更清楚，我們現在用的方法是直接從I9直接去轉換到I10做選擇，這樣的正確率有多少？沒有icd10 一年的整體資料去做分析統計沒有資料怎麼去分析，所以才有一萬到十五萬這麼廣的給付，這在將來會造成很多問題，不是醫院管理端要去壓迫醫師，也不是醫院不願意做，因為醫院也是無知的，他也不知道未來面臨什麼樣的狀況。
總額制度也有實行DRG的，但有總額目標制，總額上限制，也沒有講清楚，DRG醫界向來沒有反對，但是需要經過充分的準備才來實施，才不會有太大爭議。
台灣神經外科醫學會
外科系已經部分實施DRG，但是都挑選較簡單的無太大爭議的項目來實施。外科系已經產生一些問題，比如多節脊椎內固定手術，多重疾病或外傷病人的排擠效應或人球問題，倫理衝突問題。現況的問題是：
(一)根據健保第42條所定的醫療服務給付項目之支付方式，有所謂論病例的支付方式而無明文規定DRGs的支付方式。
(三)國外的DRGs不是全面實施，只有部分或選擇些特定特別的病例。
(四)國內的DRGs若全面實施，受到全民健康保險法第61條總額制度的框架，又要按第62條總額制度浮動點值打折支付，將扭曲醫療給付環境，尤其影響急症、難症、重症、兒童病人的就醫權益。
我們建議：
台灣社區醫院協會 謝文輝榮譽理事長
DRG的前身實施已久，外科系像婦產科已經全部進去了，台灣的DRG違反支付的精神，DRG既是從國外抄，國外的DRG並沒有大醫院加成，國外的是同病同酬，而台灣卻大醫院加成，我們堅決反對大醫院加成，這次DRG延續過去醫療支付的方式都向大醫院傾斜，之所以加乘的原因是因為醫院設置標準，大醫院有較多的人力，地區醫院有時主治都只有一個。但地區醫院也有他的現實，南投要大醫院的1.5到2倍才請得到醫師，另外還有一個現實，大部分的病人都往大醫院擁擠，分級醫療是實施DRG的前提，且應該先解決醫療支付制度，單一藥價基準也要改以及其他的醫療支付制度，不要向大醫院傾斜。
台灣兒科醫學會 李秉穎秘書長
DRG的本來目的是抑制支出，提升品質。但現在已經有健保總額了，實施DRG不會造成更多的支出，而台灣醫療的品質，放眼全球是最好的，甚至比美國好的，連台灣的評鑑比美國還嚴格很多，醫策會有各種的品質提升計畫還有恐怖的放大核刪機制。
在兒科的病人，只要開兩種退燒藥，鐵定會被刪其中一個，而我當兒科醫師二十幾年快退休了，我開的任何一個醫療處方可以讓另一個醫師否決，我再申覆，他再否決，我再申覆，他再否決，可以省的東西都省了…事實上省到苦不堪言了。
根據我們五家醫學中心的兒科精算，全部都是虧損的。重症病人變成人球的問題，現在已經再發生。台大醫院的兒科病房，有百分之40都是癌症病人，因為那個東西沒有什麼收入所以全部丟到醫學中心去。而歐洲美國實施DRG的結果，平均住院日減少，但是病患人數增加，因為輕症住院，這樣對病患的權益跟醫療品質都是負面的影響。
探究成本效益，做了DRG後要付出成本，健保署的人醫院的人更血汗，因為大家每天都在算錢，我們可能得到輕症住院，重難症病人沒有人要。不管是DRG的制度還是健保制度，最後的outcome不是看住院日數有沒有下降，而是看重症醫療有沒有改善，重症醫療的人才有沒有流失。但現在給付越來越少，醫糾越來越多，這才是應該要首先改善的。
台灣內科醫學會 (音量問題聽不清楚)
台灣外科醫學會 蕭勝煌醫師
外科系高科技、新科技的微創，未來DRG一定要考慮進去。同時勢必規範自費的部分，另外如同前面先進所說，分級轉診也一定要落實。
台灣婦產科學會 謝卿宏醫師
婦產科人數占全部8%，最早實施case payment，DRG的科別，婦產科的總額是占全部健保支出的4%，個人深深感受DRG對婦產科的殘害。DRG制度是對健保支付制度的改革，在國外是對醫院住院費的控制，不是對醫師費，而台灣卻是，等於是壓榨醫療人員。以一間公司來說，健保署其實就是一間經營不善管理不善的公司，血汗公司來壓榨醫院壓榨醫師。
政黨第三次輪替，除了政黨、企業、司法的轉型正義，醫療同時也要轉型正義。不要只想到錢，更重要的是病人安全。
台灣復健醫學會 潘信良秘書長
支出的決定因素是病人的失能，功能缺損比如癱瘓、半身不遂。跟健保署討論時，我們多次表示，復健科也要做某種的RG，但不會是DRG，應該是功能加上去，也就是Function(功能)再加上DRG，以美國為例，美國其實並沒有直接適用的住院的復健醫療，同時考量到病人的功能，認知空能跟運動功能。以目前DRG的結構只有診斷碼，沒有用功能去考量，所以我們必須呼籲在未來的DRG，要納入功能的評價，不然把DRG放在復健醫療裡面將是場災難，例如腦部中風的病人，只要中風位置差一點，失能的功能就會差很多，但無法在診斷碼上辨別出。
目前台灣的醫療生態，例如腦中風的病人治療完後會轉入該院的復健科繼續復健，在目前DRG是把整個包裹在一起，而這有兩塊，一塊是神經外科再做急重症處理，後面是復健。假如前面的處置花費了很多醫療資源，那在後面的資源其實是嚴重不足的。所以應該分開看，疾病本身的處置應該是DRG，但後續例如住院的復健應該是要D加F的RG。
顧立雄委員
DRG法源的依據，醫院經營者跟受雇者對DRG實施下承擔的風險。而健保署跟醫院有合約關係，能否以合約來約定拘束限制醫院將DRG實施的重症轉嫁到受雇醫師身上。
另一個問題是全面實施全面實施DRG的點值是提高還是往下？此部分的資訊我有點不太清楚，如果全面實施，所謂的截長補短這樣的情況是如何，需要多一點資料來看。
陳亭妃委員
這段時間ICD10從1月才開始實行中，完整的數據資料都還沒有架構起來，衛服部在第三階段就要導入一千多項，而且第一階跟第二階執行DRG的利弊沒有報告，還要請衛福部說明。
林靜儀委員
制度的實施跟建立需要尊重各方專業的意見，在這次的狀況，最大的問題是溝通的問題，日後我們會做好溝通的管道，這是第一個開始，未來希望衛福部、我們各委員、健保署建立好溝通的管道，跟民眾的溝通，跟醫界的溝通，不論DRG制度往哪裡走，溝通都是最重要的事情。
另一是資訊的透明，不論是臨床或是病人端，在資料的整理及建立的過程中，怎麼建立怎麼判斷怎麼評估，需要請相關單位提出較清楚的。病人受到制度改變的風險，是否人球，而這方面的資訊也需要相關的佐證提出來建立怎麼不會或怎麼會有人球。最後，分級醫療在台灣少了一大塊，我們花了這麼多的資源，分級醫療的建立，建全分級醫療的制度應該是需要再推動的。
健保署 蔡淑鈴副署長補充
從社會跟制度的角度會去支持DRG，但剛剛從醫療經營者跟個別醫師的角度，對於個人的財務風險跟醫療自主性有意見，各國在推動都有這樣的問題但先進國家還是全部都導入了。DRG的改革是複雜的系統，不是五分鐘可以講得清楚的，需要專題的時間來報告，把第一二階段的實施的資料、數據來跟各位報告。ICD10確實是今年才開始實施，但是實施前，我們做了六年的準備，而我們從今年元月開始就開始在關注I10的正確率，相關的數據再提供給各界參考。
另外對DRG的同一組數據差距過大，組內的變異小，組間的變異大是DRG的重要概念，而拿同一種盲腸炎的情況來看，他就有分八組，如果以同一種不同組的最上跟最下來看，是兩回事。還有對C part的部分，DRG已經排除重症、死亡及病危，全部倒入DRG也只占住院58%，還有42%還是fee for service，另外C part採事後審核，如果困難個案也回到論量計酬且不會打折。另外外科系提到的是特殊材料，支架部分，我們也有配套採用外來加給。
台灣本土化的grouping是有1700多項，僅次於法國第二多的，多數先進國家是所有住院都導入，組數平均是1000出頭，台灣已經更加細緻。另外管理者跟個別醫師，可不可能用合約來規範，這部分帶回去法制來研究。
分級醫療也好，DRG也好，我們需要更多的溝通，讓我們有時間以更多的數據來回應醫界。
衛福部 李玉春政務次長
我想從今天的發言，大體上可以了解第1、對於制度改變的這個部分，一個很深的教育，第2、這個制度不是一無是處，而是需要時間，另外很重要的，我們確實在很多制度的說明、溝通的部份還有很多努力的空間，在大家的發言過程可以聽到，再多做說明讓大家了解，這幾個部分我們都會來努力。
以我參與健保制度規劃20年的學者來看這件事情，雖然健保制度在全世界數一數二，而支付制度從頭到尾都是我們一直是改革的方向，每到一次的改革，大家就會說原來很好為什麼要改，以現況來說，點值太低，論量計酬太浪費，核刪非常不合理。其實DRG某些方面就是在解決這樣問題。不管健保支出占GDP國民所得多少%，我們永遠都是資源有限慾望無窮，絕對不夠的，所以如何好好使用資源，大家必須靜下心來想，甚麼方法是最好的方法。在面對制度改變時，務必請好好想想這一點，健保署花了將近20幾年的時間在推動這件事情，制度改革就像父子騎驢，我們未來還是需要改變，否則現在的制度一定撐不下去，但是還是要繼續努力。
未來方向，第一，從制度面我們會盡量做得更周延，各位先進提的很多，健保署規劃制度的時候都有列入考量，但是必然還有不周的地方，未來會繼續努力，第二，會持續的做溝通，希望各位委員支持，讓健保署透過溝通蒐集資料，但這不代表衛福部要這個計畫，而是持續透過溝通蒐集資料讓未來做的更好，另外我們需要做檢討，我們有做很嚴謹的檢討，但誠如委員所說我們並沒有讓外界知道，我們會持續的向外界溝通，那當然還有制度面的問題不夠？分級重整，相信未來還有很長的路要走，期待大家一起來努力，我們應該去面對制度如果真的要改就一起來支持，否則台灣的健保制度將無法再撐下去，我想透過這幾個層面會非常負責的跟健保署一起來檢討，如果未來有推動的話，一定是一個比較好的制度。就時間方面，現在3月實施已經取消公告，未來要什麼時候實施，會再等新政府上任後再來決定。
尤美女委員
補充一點，剛剛有提到的社會性住院，出院後的配套措施也請相關單位列入考量，這會影響到病人安全，也希望溝通能夠每次都更進一步溝通。
主持人總結 吳秉叡幹事長
下次再進行第二次的公聽會，我們會安排健保署先半小時有專題簡報的時間再進行發言，以我個人而言，現在的時代就是一個溝通的時代，從給付制度的角度來看醫師也是消費者，所以尊重消費者的角度，建議衛福部跟健保署，決策的過程要充分透明化，決策的數據來提供完整的資料，今天的結論請衛福部就醫界今天提出實際面臨的困難，持續與各醫學會溝通，蒐集更多意見，並與社會各界持續充分的溝通協調，研議更完善的配套措施。
為什麼要實施DRG制度呢？過去的實證經驗，醫療資源用的多不見得治療效果比較好，而為了追求醫療效率及改善服務品質，也希望讓醫院之間的服務品質可以相互比較，所以引進TwDRG住院支付制度。而過去的經驗告訴我們，TwDRG制度代表著住院的論量計酬，實施社會保險的先進國家多用於論量計酬。過去的實證經驗，醫療資源用的多不見得治療效果比較好，為了追求醫療效率及改善服務品質，也希望讓醫院之間的服務品質可以相互比較，所以引進TwDRG的住院支付制度。DRG事實上可以增加效率而且在各醫院科與科之間增進評值的可比較性，所以在99年希望5年後可以完全導入所有TwDRG，但5年後僅導入第二階段。
論量計酬與TwDRG實行後醫療行為的不同於，論量計酬是尊重專業用多少領多少的概念，而TwDRG則在住院前，所有的費用經過精密的計算將減少不必要的浪費，能審慎的使用醫療資源。對於家庭來說能減少不必要的住院天數，減緩家庭照顧的負擔；對於社會來說能延續健保經營，也能減少不必要的醫療負擔。在過去的經驗當中，DRG制度觀察到3日內在急診率減少7%，14日內再入院率減少了6.8%，住院天數下降3.5% 轉院率也下降12.3%，相較於論量計酬有顯著的效率提升及提高品質。希望我們能持續的溝通希望取得大家共識，讓TwDRG能逐步地取代論量計酬的制度。
台灣大學健康政策與管理研究所鄭守夏所長
有兩個建議：
- TwDRG是長久的議題，今天的方向是確定的什麼時候上路到什麼階段，本次的公聽會可以多多討論的，聽聽醫界代表的意見。若要討論TwDRG要不要做？就不需要討論了。過去因為工勞保的時代醫療資源明顯的不足，所以使用論量計酬來補充醫療資源不足。但過了三四十年，目前醫療資源明顯足夠，若持續論量計酬，連最有錢的國家都將負荷不了。也讓醫療的領航者－醫師，增加責任管控臨床費，也將醫療的財務風險部分讓醫師負擔。而TwDRG已經完成兩階段了，而第三階段何時上路？是可以討論的。
- 醫療經營者不應該將TwDRG的所有財務風險歸給個別醫師，雖然沒有證據，但將風險分給醫師，將造成極大的壓力。風險分攤應該是在醫院層，薪資制度就算是要PF，也不應該將太大的責任歸稿個別醫師治療個別的病人身上，若是這樣，TwDRG制度將會讓醫及患者陷入非常危險的地步。
陽明衛生福利研究所 吳肖琪教授
TwDRG從1980年代台灣就開始規劃，運用台灣人的智慧將國外的400多種TwDRG，又細分為800-1000種。並且還能再回歸後國際碼後再做比較。而國際上做總額支付的是否有在做TwDRG？目前多數歐洲國家總額之下都會做DRGs。
總額對醫界會有什麼影響？不應該在醫院住院就不應該住院，我們需要的健保永續。OECD經濟合作暨發展組織表示，韓國跟日本已經成為社會性住院的國家，我不希望台灣被列為社會性住院的國家。
國內的 DRGs1000多種比國外分得更細緻，是台灣人的智慧去反應出來的。在網路上也看到有人說TwDRG的支付費用範圍從5-35萬，其實如果是範圍從5-35萬，我可以跟大家一起去健保署算帳，看是不是需要在審視，但那是不可能的事情。通常TwDRG把類似差異不大的疾病分成同一類TwDRG。
TwDRG是台灣非走不可的路。我在10幾年前就發現開刀跟結果是有關的，我們要開刀就是要找服務量大名聲好的醫師。舉例而言服務量大的骨科醫師，處理髖關節骨折的病人三天就能出院，他的手術感染率低也治療好才能快速讓患者出院。若是不太會開刀醫師，可能因為感染要住院10天。但論量計酬的方式來看，病人住10天就給10天的錢，住3天就只給3天的錢。實施TwDRG的話平均給7天錢的話，若手術好的醫師能幫助醫院多賺4天的錢。所以我希望TwDRG快點實行，才能保證作難症的點值能夠確保的。至於說急性後期照護，不應該在住院的部分應該快點讓患者回歸到社區去。實行TwDRG對於醫院來說點值會變得漂亮，能夠保障點值，點值漂亮也能讓醫師能夠有保障，地區醫院也因為TwDRG有出入院的控管，下游的醫療院所也能有垂直整合的空間。
醫師勞動條件改革小組執行委員/黃致翰醫師
對於TwDRG有三點發言，前兩點呼應鄭教授和吳教授的觀點。
- 剛剛鄭教授有說到重要的一點基本精神是透過平均地給付，平均的點數的概念，透過大數法則讓醫院有的地方賺有的地方虧，讓醫院不至於虧損。但有一個風險若是醫院透過PF分散到各醫師的話會顯示更嚴重的狀況，醫師也不能保證這個患者會不會讓他虧錢，有的時候是醫師使用資源的問題，或是患者的問題。但問題是政府在推TwDRG同時有沒有辦法確保醫院不把風險轉嫁到醫師身上，這不是呼籲而已。衛福部不是只有健保一個政策而已，還有醫事人員管起，醫院的治理都這些都應該顧善得當才是。
- 吳教授提到社會型住院問題，也是臨床醫師們的壓力來源。也許病人的病情不需要住院了或是社會問題所以遲遲無法出院。但對於社會型住院的問題，第一線臨床醫師們盡力秉持自己的醫療專業，評估過後讓病人出院，因為我們知道病人繼續住院也只會增加感染的風險,但也遇到的困難，因為不是100%醫師決定病人決定病人出院與否，而是國家社會要投入資源才能解決不能出院的社會性問題來源。而不是TwDRG讓醫師有虧錢的風險，把病人趕出去的動機更大就能解決問題。醫師本來就會秉持自己的專業讓病患提早出院。
- 綜合以上兩點：TwDRG讓第一線的照護人員有更大的壓力，處理臨床和社會型住院問題，同時第一線人員本身勞動條件卻沒有受到勞法工的保障。TwDRG在實施前其中重要的配套措施是不是臨床第一線人員照顧的醫師，應該實現蔡主席承諾，盡快將醫師納入勞基法。
台大健康政策與管理研究所 鐘國彪教授 (音量問題聽不清楚)
智庫醫療小組招集人 陳時中醫師
今天討論TwDRG的支付制度：
第一個觀念，健保的支付制度上面概念去整合性的改革是應該的，增加效率變得更好。任何支付的概念不會影響醫界的權益，因為已經做了總額的制度所以是分配的問題。而對於TwDRG的方向是贊同的，但是配套和影響可能需要稍微注意：
- 單價的計算-認為價值應該要再提高。
- 是一般會認為醫學中心會受到影響，但我認為地區醫院影響可能會更大。
- 醫師專業應該稍微會受益，醫院經營者上面可能稍微吃虧。因為病房費跟佔床率可能會往下降。
台灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟 林秉鴻理事
醫勞盟對TwDRG的實施，應該先把下列幾點改善，DRG不宜貿然上路。歸納目前台灣無法全面實施DRG的幾個原因：
- 台灣的總額只有其他國家的一半，公部門支出醫療佔GDP3.8%，歐洲是8甚至9%。醫療費用投入只有歐洲社會福利國家的一半，但是醫療的使用率卻是別人的兩倍以上。所以Tw-DRG size只有他國的1/4(1/2的總額卻乘載他國2倍醫療使用率)，如此不足的資源分配怎麼會人力充足? 要發出一樣的薪水一個人當然要當兩三個人用！資源不足的TwDRG無法實現截長補短的縱效。
- 沒有個別醫院總額的保障美國的經驗告訴我們，大醫院因為經濟規模，實施DRG比較不會倒閉，小醫院無法承受財務風險容易倒閉，變成醫院大者更大，小醫院退出，偏鄉醫療岌岌可危。
- 沒有法律訂護病比，醫師工時與工作量的超時無限制。國外都有實施，而台灣沒有，如此一來實施TwDRG所省下來的住院天數不會回餽到醫護人員的身上，醫院只是提升翻床率，醫護工作量更為上升，累死醫護。
- 醫師給付與醫院給付沒有分流。國外都有分流，所以醫院不會把財務風險轉嫁給醫師，但是台灣合在一起，變成處罰認真治療重症的醫師，形成人才的逆淘汰現象。
- 醫糾賠償健保署沒有負責。國外政府都會補助大部分或是一部分的醫糾賠償，如此一來醫療人員才會無後顧之憂，才不會採取防禦性醫療行為。在健保拋棄台灣醫療人員的醫糾責任之下，醫師只能多檢查與多住院幾天觀察來避免醫糾的風險，而現在健保署居然連這點都不讓醫師做，醫師無路可退。
- 沒有層級轉診制度以及沒有落實健保法第43條。台灣這種過度效率與過度醫療需要減掉。請問健保署，現在台灣病人是跟哪位家庭醫師登記？什麼時候可以去看家庭醫師？什麼病才能轉診到什麼層級的醫院？其他國家都是必須一關一關審核與等待。
政大財政學系 朱澤民副教授
我們大家都知道一個政策的目標是在於效率跟公平，醫療政策也是一樣。公平的話在於每個病人或是需求者都能夠到適當的照顧和品質，效率就是不要浪費資源。TwDRG制度是追求兩個互相矛盾目標之間的平衡。這也是許多先進國家在1990 年代開始逐步實施DRG的一個原因，但因為在兩個目標中間取得平衡，所以沒有辦法完全的公平和效率。
大家都知道TwDRG制度會有所謂的「取輕」，亦即醫院只願意看輕症的病人，不願意看重症的患者。把重症的病人轉到別的院所，而且轉嫁費用到門診或者提早趕走病人。我同意鄭教授、鐘教授和吳教授的意見。TwDRG制度應該採行的，也許健保署和醫界取得適當的認知之下，把TwDRG制度不良的適當解決，就應該採行。最近健保已經全面實施ICD-10，我個人認為半年內應該可以將ICD-10和TwDRG充分的配合，採用動式的改進的措施讓TwDRG制度可以順利運轉。
台灣醫療改革基金會 沈珮涵研究員
醫改會對於TwDRG的支付制度承如前面專家學者先進所說的，其實TwDRG制度的方向是不可避免的，但既然說TwDRG制度實施的時程已經暫緩，就應該凝聚各界的共識，想想配套措施和監測機制。很多醫界先進說要先推動分級醫療才能實施TwDRG制度，而我們認為其實應該要先落實健保法第42條同病同酬的精神，更合理的同病同酬支付制度才有可能推動分級制度的治療。站在現階段的公民監督角度，醫改會認為未來TwDRG推動有兩個重點：強化公開的揭露 與鼓勵參與。所以我們建議，新國會或只是520將要上任的新政府應該監督衛福部，在這段期間我們接下來提出的配套措施做好。把這件事情好好討論清楚而不是停滯。
TwDRG已經實施兩個階段了，應該好好做個專案的報告這兩階段的實施，像是民眾等床的痛苦和民怨或者是說照護品質、效率，包括健保制度衍生的變化，或者是醫院財務的改變是改善或惡化，這些都可以分析。讓各界理清基礎的討論。各界或醫師都有在網路上提出臨床上的爭議和問題，其實某部分衛福部應該可以拿出具體的措施和說明，做一些澄清和回應。包括健保到底有沒有規定住院只能住幾天？或者是說三天骨折和五天骨折的患者應該做甚麼處理？衛福部應該可以在兩周內公布所有過去與醫界代表、全聯會、醫院代表、專業醫學會等等專家諮詢的會議紀錄，整理出他們有甚麼樣的修正建議。後續要如何處理？即便沒有採納的，最後考量是什麼？這樣的處理可以促進未來良性的對話。
民眾端的部分，無論是暫緩到幾月實施，都應該仿照國外建立完整住院計畫說明，告知患者第一天就會受到怎樣的治療，到怎樣的程度就可以出院。也希望建立更明確TwDRG的出院標準，這也是能保障病患的權益之外，也是對醫師也有保障。另外醫療流程和出院準備服務的強化也是非常重要的。
公醫時代 張凱評醫師
首先講TwDRG政策的初衷是希望讓醫院和醫師照顧患者的效率能夠增強。但目前TwDRG有些制度的問題，舉例跟大家報告。
- TwDRG4-2.1的條目耳鼻喉科做氣管手術的建立:金額上限24萬下限2.4萬。另外在心導管的12202條目裡金額上限:13萬下限1萬。企業當中我們知道要能夠改善企業體效率，很難去改善1萬到13萬的差別。其中的誘因讓醫院去照顧輕症的病人，而放棄可能賠錢的病人。所以就第一點應該來做討論，是否作TwDRG項目的細分或是這些項目不應該列入TwDRG。
- 延伸TwDRG的金額上下限比較大的問題，因為差距比較大所以醫院會選擇輕症患者，造成人球的問題。這個誘因的問題，在第一項第二項TwDRG的評估政策，衛福部說我們的急診轉診率沒有增加。其指標和監測機制如何訂定，是否有更清楚說明回應醫改會的問題?希望有更清楚的報告。
- 關於配套的措施-剛才先進有提出社會型住院的問題。其實社會型住院代表的是病人的狀況隨著老年化社會，我們的病人處於尷尬的局面。我們的病人可以出院，應該是回家後得到家人完善的照顧，這個階段我們需要亞急性的照護跟長照的措施，或是我們談到的Transitional care，這個階段配套有沒有做好，是不是試辦的腳步需要加強和加快？
- 回應財務責任和法律風險的部分。我們討論醫療政策，認為應該要拉成政府醫院第一線基層工作者，三個軸線來看。衛福部這裡政策做得好，給誘因不代表醫院的基層醫師會得到較好的薪水，例如:重症醫師的薪水受到評鑑。同樣的，衛福部作一些政策也不代表醫院的基層醫師會受到剝削。所以我們要想一個方法，避免轉嫁風險到基層醫師身上。目前法律的風險和超長的工時，目前是一線醫師遇到的艱難處境。
民間監督健保聯盟 黃淑英召集人
事實上TwDRG第一階段開始的時候，我們就很關心其達到的效率及風險之間，我們要怎麼去承擔。支付制度是2代健保的核心價值，事實上所有制度都有缺點，目前使用的論量計酬一樣有優點。在論量架構的下作的論質論病例或是TwDRG的支付制度的推行，都是為了彌補論量計酬的可能產生缺點。也只能在這樣的底下才能論品質，也就是說TwDRG架構裡面，可在支付制度中改革同時也做到品質促進。
希望在制度底下，可以獎勵醫療體系以"實證醫學" "臨床路徑"建立後，醫院可以得到有效照護病人的方式，TwDRG之類的和未來論質計酬制度的改革，都是全民健保要走的路。
我們在實施TwDRG和美國1983年實施DRG方式有些不同，包括門診是否納入?在將來實施TwDRG是要在呼籲的。在過去99.98年時我們就有提出過問題，輕症重醫，重症不醫的費用移轉過早出院這樣的議題，當然健保署也有相關的監督策略，我們可以知道這些監督策略在第一階段和第二階段時候，整體的點值高於總額，TwDRG制度有許多壞處，但唯一的是不降低費用。實施TwDRG點值都是高的，一點都超過一塊。但是這個短暫的現象，是否在全面實施後仍舊出現？是因為只有挑幾個疾病試行，所以輕症重醫或是選擇不同的。TwDRG分類群組是比較有可能較高的點值，全面實施後這樣的情況反而較少。
過早出院是實證醫學導致或是醫療品質提升導致提早出院，但若轉到護理之家或是出院之後應該從門診和其他就醫行型態注意有沒有銜接社區醫療居家照護和亞急性照護，這些都是健保署要注意和建立配套措施的，而不是單純為了TwDRG而設立，因為不管如何過早出院的問題會出現在任何時候。
支付制度的改革是一定要做的，如果沒有更好的支付制度，例如論質計酬在現行架構很難推動，我們只能在論量制度下選擇TwDRG這是個好的選項。另外在醫療體系中的轉碼之間健保署應與醫界整合ICD-ten 在TwDRG第三、四階段的轉碼應該要嚴格測試其正確性。
中華民國醫師公會全國聯合會 蔡明忠秘書長
承接剛才ICD-10的問題。為了這個問題我們醫界試行兩個月其困難度之高，到現在為止要與診斷分類比作連結，對不起，我不敢下。甚麼時候可以做TwDRG？甚麼時候做TwDRG的預估？ICD-10的困難度非常高。TwDRG的第一階段和第二階段都做了，但是衛福部也有檢討但是有無跟醫界來做討論利弊和需要改革的地方？三、四階段困難度大，應該是與醫界檢討第一、二階段後研議三、四階段有哪些要實施，這樣才不會造成學習上的錯誤。
全聯會的角度，有許多TwDRG的細節有很多是醫院和各專科醫學會要去面對的。但我非常清楚記得蔡總統曾經講過醫療費用到7.5%要剩1千3百億，但是這個錢對台灣重不重要，台灣實施健保後，最基本的問題就是費用不足，
另外，台灣對民眾端沒有任何約束，是健保的可貴之處也是健保可能形成的浪費。健保法43.44條，最重要的是對民眾端要有約束。民眾過度自由的情況之下，整個情況不是醫界能夠控制的。另外，總額框架下的TwDRG包括醫師費用藥師費用包含在TwDRG總額內。這個方面健保署醫一定要跟醫界多作溝通。
台灣醫院協會
TwDRG 上路的大前提就是要準備妥當。如果3/1上路的話，不敢想像會有甚麼樣的問題。所以我們不贊成3/1號開始實行TwDRG。TwDRG就是準備得不夠充分，已經有幾位代表已經說明。若要上路，醫院也需要準備充足。也要需要告訴民眾和珍惜醫療資源是共同的責任。提出醫院因應給付制度的困難有以下三點:
- 了解TwDRG 制度規則 : ICD-ten代碼轉為TwDRG代碼複雜度高並且數量過多，目前已有一千多碼。但目前仍無完整規則制定，無法真正了解。
- 需要更多時間來理解: TwDRG代碼需要醫院內系統來處理，也需要跟醫師溝通教導TwDRG代碼及費用的產生。
- 財務分析:需要完整ICD-ten的資料才能有完整的資料分析報告。
中華民國急救加護醫學會 王宗倫理事長
顯然地聽剛剛許多先進發表意見，看得出來贊成TwDRG的是非醫師人員，而非贊成DRG的多多少少是醫師人員背景。
站在中華民國急救加護醫學會立場有幾點主張：
- 反對全面推行TwDRG制度：TwDRG雖然已經實施第一二階段，但和未來全面實施是不太一樣的。未來使用的是 ICD-10碼，在醫師背景人員當相當不熟悉的情況下貿然實施，一定有極大的風險。當醫事人員和醫院管理者是以成本控制碼為著重目標。身為醫師的人著重的是病人安全和醫護人員的權益。所以身為急重症醫師，回歸健保基本面的大總額為什麼還要有小總額？除了大總額還有浮動點值、核刪制度，所以是需要深思熟慮的。TwDRGn涵蓋範圍已經超越過去國外的分類，也提出了更多，或許過去都有跟協會或是公會代表討論，但是跟相關的學會的討論不是那麼深入，至少重症的角度，提出裡面產出的TwDRG的項目事實上是從幾百點到幾萬點都是涵蓋在同一個項目。如何怎麼細分是需要時間，並且要尊重專科醫學會的意見。
- 急診應該要完全排除在TwDRG制度之外：TwDRG是診斷關聯群，是在診斷之後。而急診的主戰場是在診斷之前。例如:一個上腹痛病人可能是心肌梗塞胃潰瘍頸動脈剝離他可能是很多可能性，用後面的診斷碼去回推前面不確定診斷前的診療費用是不公平的。換句話說，急診應該要完全排除在TwDRG制度之外是很重要的訴求。
- TwDRG實質內容涵蓋範圍過廣，從低到高涵蓋範圍過廣。需要更細膩實質上的分類探討，也需要各專科醫學會的建議。
- 分級轉診制度需要落實。呼應全聯會秘書長所說對於民眾的教育管理遠比醫院和醫師的管理更為重要。
台灣醫學中心協會 潘延健秘書長
TwDRG制度有兩個質疑的論述：
- TwDRG制度是平均數管理，所以耗用高的就是沒有效率。但事實上除了診斷之外，效率之外也包括了其他因素包過併發症還有環境等等。如果都歸因於效率或是浪費的話，會造成醫療上偏上。而TwDRG制度是大數法則，截長補短。若台灣只有一家醫院一定是截長補短。但我們有好幾百家醫院還有很多層級，獲利也不知道是哪一家醫院，因為醫院是自主就醫的場所。台灣目前並沒有分級轉診，所以重症可能會跑到區域醫院或是醫學中心。這樣的情況之下醫師和醫院在執行面上就會很難拿捏。在過去TwDRG制度第一二階段走的是 ICD-9的基礎，就第一階段到第五階段的分支全部列出來，而今年度1月1號走的是 ICD-10，所以我們可以問這1700分支是建立在什麼推論上？這將會是醫院和醫師遇到最大的災難。
- TwDRG制度最好的時間？應該是ICD-10執行穩定後，而且有一年以上的資料再回過頭來作改進分析，作探討來看怎樣做最合理。第二點 TwDRG制度排除重症，很多重症病人可能集中某位醫師身上，這樣就會花很多時間在病歷上面作論述和說明。所以在這一點上如何去排除，或許要找個簡便和符合邏輯方式來排除。
台灣急診醫學會 顏鴻章理事長
DRG是公平與效率，但DRG也與病人安全也有很大的關聯，而DRG有很大的問題，我們內部討論過後認為，全面實行DRG的合理性有問題。因為DRG適應的是確診的，而急診面對的是多元的病人，主訴是胸痛的病人可能是心肌梗塞可能是其他疾病，那他的coding是要用胸痛還是心肌梗塞在沒有很清楚的情況之下，用一個給付的框架沒有辦法反應診斷的複雜度。另外如果是急重症例如肺栓塞或主動脈剝離，這些病人的安全，如果用DRG給付，大部分會落到C part，這是我們大多數在處理的病人，如果以現在的制度，要再打折，那對我們來說是最困難的。加上假設醫院跟你框住一個內容DRG的診斷碼只剩下一千塊，但是這個病人需要做的檢查不只，那麼就會延緩病人的診斷，我們需要強調這個，將會影響醫療糾紛。
另外急診要與住院合併申報時，也會造成第一線的急診人員與住院的人員資源被限制。我們也和健保署做過一次討論，但還會持續來溝通，再溝通未完善前，本學會還是持保留態度。
台大急診每個月有五百個病人從各醫院轉到台大急診，可是還有大約三百多個左右是直接到台大醫院急診而未經轉診，這些病人事實上是潛在的人球，在現在還沒實施DRG就這樣，實施DRG將更嚴重。
中華民國區域醫院協會 徐弘正理事
方才幾個言論讓我有點寒心，大家都把醫院變成妖魔化的主體，在台灣醫院的管理者幾乎都是醫師，從事醫療服務的人員，這些人難道是換了位置就換了腦袋嗎？
不管任何制度都是醫院的管理者與健保單位大家一起合作來幫助民眾的。我在美國念書時，曾經有個槍傷的民眾住院三天就出院，結果傷口爆裂出血又要馬上處理。現在從ICD9到ICD10，資料要寫得更清楚，我們現在用的方法是直接從I9直接去轉換到I10做選擇，這樣的正確率有多少？沒有icd10 一年的整體資料去做分析統計沒有資料怎麼去分析，所以才有一萬到十五萬這麼廣的給付，這在將來會造成很多問題，不是醫院管理端要去壓迫醫師，也不是醫院不願意做，因為醫院也是無知的，他也不知道未來面臨什麼樣的狀況。
總額制度也有實行DRG的，但有總額目標制，總額上限制，也沒有講清楚，DRG醫界向來沒有反對，但是需要經過充分的準備才來實施，才不會有太大爭議。
台灣神經外科醫學會
外科系已經部分實施DRG，但是都挑選較簡單的無太大爭議的項目來實施。外科系已經產生一些問題，比如多節脊椎內固定手術，多重疾病或外傷病人的排擠效應或人球問題，倫理衝突問題。現況的問題是：
- 目前外科系已部分實施DRG，但都是一些較簡單、可輕易執行而無太大爭議的項目來實施。
- 惟外科系(或神經外科)已產生一些問題:比如多節脊椎內固定手術、多重疾病或外傷病人、老人慢性病患等等，皆會產生排擠效所謂「醫倫衝突」、「人球問題」
- 擴大實施後對於上述相對需耗費較多醫療資源的急症、難症、重症、兒童病人的權益如何確保？
- 台灣與美國醫療制度有明顯差異，在美國醫師不直接屬於醫院管理，而在台灣除開業醫師外，幾乎是在醫院的管理之下，由成本會計分析，DRG在急難重症及兒童病人實施是不符合成本的。台灣醫院是有能力管理醫師，引申出人權問題待商榷。台灣的健保總額預算制度的關係浮動點值已打九折，加上加州實施DRG背景不同(數據酌參)，更何況台灣還有總額預算來掐住醫界命脈！實在很擔心急、難、重症及兒童病人的未來。
(一)根據健保第42條所定的醫療服務給付項目之支付方式，有所謂論病例的支付方式而無明文規定DRGs的支付方式。
- 在國外有論病例及DRGs的支付方式，分屬於兩種不同的支付制度。
- 在國內，健保署亦訂有論病例與DRGs的支付標準，顯示係分屬於兩種不同的支付制度。
- 現行健保法42條並沒有DRGs的支付方式，嚴格來說無法源依據。
(三)國外的DRGs不是全面實施，只有部分或選擇些特定特別的病例。
(四)國內的DRGs若全面實施，受到全民健康保險法第61條總額制度的框架，又要按第62條總額制度浮動點值打折支付，將扭曲醫療給付環境，尤其影響急症、難症、重症、兒童病人的就醫權益。
我們建議：
- DRGs支付與總額制度取其一實施，並修正健保法61.62條。
- 檢討現行DRGs的支付標準，對偏低的項目應調高，比如手術及處置費用等的勞力項目應優先調整。
- 暫緩擴大全面實施DRGs優先積極檢討修法DRGs支付標準再予研議。
- 依照健保法61.62核定醫療給付費用總額，依每年核定的醫療給付費用總額成長率調整醫療給付項目支付標準，否則醫療人員永遠需以血汗衝量。
- 每年如需新增醫療給付項目，應有相對財源挹注總額，健保署才可以新增醫療項目給付，不能像過去，健保署一直增加醫療給付項目，費用卻轉由總額吸收，讓醫界負擔。
台灣社區醫院協會 謝文輝榮譽理事長
DRG的前身實施已久，外科系像婦產科已經全部進去了，台灣的DRG違反支付的精神，DRG既是從國外抄，國外的DRG並沒有大醫院加成，國外的是同病同酬，而台灣卻大醫院加成，我們堅決反對大醫院加成，這次DRG延續過去醫療支付的方式都向大醫院傾斜，之所以加乘的原因是因為醫院設置標準，大醫院有較多的人力，地區醫院有時主治都只有一個。但地區醫院也有他的現實，南投要大醫院的1.5到2倍才請得到醫師，另外還有一個現實，大部分的病人都往大醫院擁擠，分級醫療是實施DRG的前提，且應該先解決醫療支付制度，單一藥價基準也要改以及其他的醫療支付制度，不要向大醫院傾斜。
台灣兒科醫學會 李秉穎秘書長
DRG的本來目的是抑制支出，提升品質。但現在已經有健保總額了，實施DRG不會造成更多的支出，而台灣醫療的品質，放眼全球是最好的，甚至比美國好的，連台灣的評鑑比美國還嚴格很多，醫策會有各種的品質提升計畫還有恐怖的放大核刪機制。
在兒科的病人，只要開兩種退燒藥，鐵定會被刪其中一個，而我當兒科醫師二十幾年快退休了，我開的任何一個醫療處方可以讓另一個醫師否決，我再申覆，他再否決，我再申覆，他再否決，可以省的東西都省了…事實上省到苦不堪言了。
根據我們五家醫學中心的兒科精算，全部都是虧損的。重症病人變成人球的問題，現在已經再發生。台大醫院的兒科病房，有百分之40都是癌症病人，因為那個東西沒有什麼收入所以全部丟到醫學中心去。而歐洲美國實施DRG的結果，平均住院日減少，但是病患人數增加，因為輕症住院，這樣對病患的權益跟醫療品質都是負面的影響。
探究成本效益，做了DRG後要付出成本，健保署的人醫院的人更血汗，因為大家每天都在算錢，我們可能得到輕症住院，重難症病人沒有人要。不管是DRG的制度還是健保制度，最後的outcome不是看住院日數有沒有下降，而是看重症醫療有沒有改善，重症醫療的人才有沒有流失。但現在給付越來越少，醫糾越來越多，這才是應該要首先改善的。
台灣內科醫學會 (音量問題聽不清楚)
台灣外科醫學會 蕭勝煌醫師
外科系高科技、新科技的微創，未來DRG一定要考慮進去。同時勢必規範自費的部分，另外如同前面先進所說，分級轉診也一定要落實。
台灣婦產科學會 謝卿宏醫師
婦產科人數占全部8%，最早實施case payment，DRG的科別，婦產科的總額是占全部健保支出的4%，個人深深感受DRG對婦產科的殘害。DRG制度是對健保支付制度的改革，在國外是對醫院住院費的控制，不是對醫師費，而台灣卻是，等於是壓榨醫療人員。以一間公司來說，健保署其實就是一間經營不善管理不善的公司，血汗公司來壓榨醫院壓榨醫師。
政黨第三次輪替，除了政黨、企業、司法的轉型正義，醫療同時也要轉型正義。不要只想到錢，更重要的是病人安全。
台灣復健醫學會 潘信良秘書長
支出的決定因素是病人的失能，功能缺損比如癱瘓、半身不遂。跟健保署討論時，我們多次表示，復健科也要做某種的RG，但不會是DRG，應該是功能加上去，也就是Function(功能)再加上DRG，以美國為例，美國其實並沒有直接適用的住院的復健醫療，同時考量到病人的功能，認知空能跟運動功能。以目前DRG的結構只有診斷碼，沒有用功能去考量，所以我們必須呼籲在未來的DRG，要納入功能的評價，不然把DRG放在復健醫療裡面將是場災難，例如腦部中風的病人，只要中風位置差一點，失能的功能就會差很多，但無法在診斷碼上辨別出。
目前台灣的醫療生態，例如腦中風的病人治療完後會轉入該院的復健科繼續復健，在目前DRG是把整個包裹在一起，而這有兩塊，一塊是神經外科再做急重症處理，後面是復健。假如前面的處置花費了很多醫療資源，那在後面的資源其實是嚴重不足的。所以應該分開看，疾病本身的處置應該是DRG，但後續例如住院的復健應該是要D加F的RG。
顧立雄委員
DRG法源的依據，醫院經營者跟受雇者對DRG實施下承擔的風險。而健保署跟醫院有合約關係，能否以合約來約定拘束限制醫院將DRG實施的重症轉嫁到受雇醫師身上。
另一個問題是全面實施全面實施DRG的點值是提高還是往下？此部分的資訊我有點不太清楚，如果全面實施，所謂的截長補短這樣的情況是如何，需要多一點資料來看。
陳亭妃委員
這段時間ICD10從1月才開始實行中，完整的數據資料都還沒有架構起來，衛服部在第三階段就要導入一千多項，而且第一階跟第二階執行DRG的利弊沒有報告，還要請衛福部說明。
林靜儀委員
制度的實施跟建立需要尊重各方專業的意見，在這次的狀況，最大的問題是溝通的問題，日後我們會做好溝通的管道，這是第一個開始，未來希望衛福部、我們各委員、健保署建立好溝通的管道，跟民眾的溝通，跟醫界的溝通，不論DRG制度往哪裡走，溝通都是最重要的事情。
另一是資訊的透明，不論是臨床或是病人端，在資料的整理及建立的過程中，怎麼建立怎麼判斷怎麼評估，需要請相關單位提出較清楚的。病人受到制度改變的風險，是否人球，而這方面的資訊也需要相關的佐證提出來建立怎麼不會或怎麼會有人球。最後，分級醫療在台灣少了一大塊，我們花了這麼多的資源，分級醫療的建立，建全分級醫療的制度應該是需要再推動的。
健保署 蔡淑鈴副署長補充
從社會跟制度的角度會去支持DRG，但剛剛從醫療經營者跟個別醫師的角度，對於個人的財務風險跟醫療自主性有意見，各國在推動都有這樣的問題但先進國家還是全部都導入了。DRG的改革是複雜的系統，不是五分鐘可以講得清楚的，需要專題的時間來報告，把第一二階段的實施的資料、數據來跟各位報告。ICD10確實是今年才開始實施，但是實施前，我們做了六年的準備，而我們從今年元月開始就開始在關注I10的正確率，相關的數據再提供給各界參考。
另外對DRG的同一組數據差距過大，組內的變異小，組間的變異大是DRG的重要概念，而拿同一種盲腸炎的情況來看，他就有分八組，如果以同一種不同組的最上跟最下來看，是兩回事。還有對C part的部分，DRG已經排除重症、死亡及病危，全部倒入DRG也只占住院58%，還有42%還是fee for service，另外C part採事後審核，如果困難個案也回到論量計酬且不會打折。另外外科系提到的是特殊材料，支架部分，我們也有配套採用外來加給。
台灣本土化的grouping是有1700多項，僅次於法國第二多的，多數先進國家是所有住院都導入，組數平均是1000出頭，台灣已經更加細緻。另外管理者跟個別醫師，可不可能用合約來規範，這部分帶回去法制來研究。
分級醫療也好，DRG也好，我們需要更多的溝通，讓我們有時間以更多的數據來回應醫界。
衛福部 李玉春政務次長
我想從今天的發言，大體上可以了解第1、對於制度改變的這個部分，一個很深的教育，第2、這個制度不是一無是處，而是需要時間，另外很重要的，我們確實在很多制度的說明、溝通的部份還有很多努力的空間，在大家的發言過程可以聽到，再多做說明讓大家了解，這幾個部分我們都會來努力。
以我參與健保制度規劃20年的學者來看這件事情，雖然健保制度在全世界數一數二，而支付制度從頭到尾都是我們一直是改革的方向，每到一次的改革，大家就會說原來很好為什麼要改，以現況來說，點值太低，論量計酬太浪費，核刪非常不合理。其實DRG某些方面就是在解決這樣問題。不管健保支出占GDP國民所得多少%，我們永遠都是資源有限慾望無窮，絕對不夠的，所以如何好好使用資源，大家必須靜下心來想，甚麼方法是最好的方法。在面對制度改變時，務必請好好想想這一點，健保署花了將近20幾年的時間在推動這件事情，制度改革就像父子騎驢，我們未來還是需要改變，否則現在的制度一定撐不下去，但是還是要繼續努力。
未來方向，第一，從制度面我們會盡量做得更周延，各位先進提的很多，健保署規劃制度的時候都有列入考量，但是必然還有不周的地方，未來會繼續努力，第二，會持續的做溝通，希望各位委員支持，讓健保署透過溝通蒐集資料，但這不代表衛福部要這個計畫，而是持續透過溝通蒐集資料讓未來做的更好，另外我們需要做檢討，我們有做很嚴謹的檢討，但誠如委員所說我們並沒有讓外界知道，我們會持續的向外界溝通，那當然還有制度面的問題不夠？分級重整，相信未來還有很長的路要走，期待大家一起來努力，我們應該去面對制度如果真的要改就一起來支持，否則台灣的健保制度將無法再撐下去，我想透過這幾個層面會非常負責的跟健保署一起來檢討，如果未來有推動的話，一定是一個比較好的制度。就時間方面，現在3月實施已經取消公告，未來要什麼時候實施，會再等新政府上任後再來決定。
尤美女委員
補充一點，剛剛有提到的社會性住院，出院後的配套措施也請相關單位列入考量，這會影響到病人安全，也希望溝通能夠每次都更進一步溝通。
主持人總結 吳秉叡幹事長
下次再進行第二次的公聽會，我們會安排健保署先半小時有專題簡報的時間再進行發言，以我個人而言，現在的時代就是一個溝通的時代，從給付制度的角度來看醫師也是消費者，所以尊重消費者的角度，建議衛福部跟健保署，決策的過程要充分透明化，決策的數據來提供完整的資料，今天的結論請衛福部就醫界今天提出實際面臨的困難，持續與各醫學會溝通，蒐集更多意見，並與社會各界持續充分的溝通協調，研議更完善的配套措施。
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